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Encuesta Sobre DMEPOS Universal

Los elementos a continuación designados con un asterisco (*) son obligatorios.
Solicitado por:	Complete Care, Inc. 503 Gault Avenue South, Fort Payne, AL, 35967
Su nombre:	Primera: Apellido:
Teléfono #:	Utilice el siguiente formato (XXX) XXX-XXXX
Paciente nuevo o existente: *	Nuevo paciente Patiente existente
Equipo:*
Marca o número de serie (según corresponda):
Fecha del servicio:*	(Formato: mes/día/año)
Nombre técnico de entrega e instrucción: No conocido

	Acceso, Entrega Y Servicio	Si	No	N/A
1	El equipo/suministros fueron entregados de manera oportuna
	Reason: Update Reason
2	El equipo/suministros estaban listos para el uso del paciente al momento de la entrega
	Reason: Update Reason
3	Recibí y comprendí las instrucciones sobre las correcta aplicacíon y uso del equipo/suministros.
	Reason: Update Reason
4	Me siento confiado(a) paraoperar/utilizer el equipo/suministros
	Reason: Update Reason
5	Recibí informacion sobre mis Derechos y Responsibilidades, el proceso de quejas, numéros de contacto de facturacion y los motivos para notifcar al proveedor de equipo/suministros
	Reason: Update Reason
6	Las respuestas a mis preguntas, problemas o inquietudes fueron atendidas de manera oportuna
	Reason: Update Reason
7	¿Está satisfecho(a) con el equipo o los suministros?
	Reason: Update Reason
8	¿Nos recomendaría a otros?
	Reason: Update Reason
9	¿Está 100% satisfecho(a) con el servicio?
	Reason: Update Reason

COMENTARIOS:

Apreciamos mucho su aporte. Utilizamos informes de encuestas de satisfacción del paciente para ayudarnos a mejorar nuestros servicios diarios. Tómese un minuto adicional para proporcionar detalles de las respuestas de su encuesta en el cuadro a continuación.

Question:

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